רחוב יאיר כ"ץ 12 חיפה

רשת medica מרכזים רפואיים

הפניית מטופל לביצוע ניתוח/פעולה בבית חולים אלישע

לידי המטופל – נא להצטייד בטופס זה ביום הניתוח (אין צורך לשלוח במייל. הדפסה מאתר ללא שליחה למייל)

הפניית מטופל לביצוע ניתוח/פעולה בבית חולים אלישע

שם הרופא מבצע הפעולה:

שם הרופא המגבה:

תאריך הניתוח המבוקש:

פרטי המטופל

שם משפחה:

שם פרטי:

מס' ת.ז.:

גיל:

מס' טלפון של המטופל:

אבחנה לניתוח:

שם הניתוח:

מחלות רקע:

מחלות מדבקות: לא / כן

פרט

ניתוחים בעבר:

תרופות קבועות:

בדיקה פיזיקלית:

רגישות לתרופות וחומרים:

פרט

שעת הגעה לבית החולים:

צורך בבדיקה טרום ניתוחית:

אשפוז / אמבולטורי

בקשות מיוחדות (חדר פרטי/KD):

אני מאשר