רחוב יאיר כ"ץ 12 חיפה
- רשת medica מרכזים רפואיים
ייפוי כוח לטיפול בתביעה
אני הח"מ ממנה בזאת את סוכן ביטוח דר מדנס צפון סוכנות לביטוח בע"מ (להלן "הסוכן") על מנת שיטפל ו/או יגיש בשמי ועבורי בכל הקשור לתביעה זו, ובכלל זה להגיש ולקבל את כל התכתבות ו/או המידע ו/או המסמכים הקשורים לתביעה, ולשמש כשלוח לכל דבר ועניין בנוגע לתביעה זו.
*במידה ותרצו להדפיס את הטופס ולשלוח למייל לחצו על הקישור.
